元NSA職員による全世界のテクノロジー犯罪調査 "Global TI Survey"
～日本の被害者の皆さんに回答を呼びかけます～
-最終更新日： 2017年7月6日 (木) -
上記Youtube動画にありますように、アメリカNSAの元職員のWilliam BinneyさんとJ Kirk Wiebeさんが、全世界に向けて英語による集団ストーカー・テクノロジー犯罪の調査を行うことになりました。「Global TI Survey」です。このうち、「TI」とは「Taragetted Individual」の略であり、「標的にされた個人」という意味のアメリカでの被害者の呼称です。William BinneyさんはCovert Harassment Conference 2014において、講演者を務められており元米NSA職員であることから、世界的にリーダーシップをもって調査されるだけの素地をお持ちです。
アンケートは、被害をElectronic Harassment（テクノロジー犯罪）、Gang Stalking（集団ストーカー）に分けたとき、主にテクノロジー犯罪を主眼にしたものと思われます。調査項目は充実しており、書き方によっては十分我々の困難を描写できるだけの項目内容となっています。医療的に診断/未診断の症状・兆候を答える項目、精神病院に強制的に入院された経歴を問うものや、不当に差別された経験、法的な訴えを起こした経験を問う項目など、充実しています。アンケートは、選択式やYes/Noで答えるものが多く、それ以外は10,000字まで書き込める部分で構成されており、英語があまり書けない日本人でも、それなりに書き込める内容となっています。
ここでは、日本の皆さんに向けて、調査の和訳を行いました。
日本の皆様におかれましては、google翻訳を活用することを推奨いたします。現在では、人工知能により、かなり正確な翻訳ができます。英⇒日の訳においては、コピペするだけでほぼ正確に英語の内容が把握できます。しかし、日⇒英については、まだまだ正確さが足りません。私は、ココナラの和文英訳サービスを推奨いたします。和文200字500円から依頼可能です。論文程度の難解な和文も翻訳してもらえます。このアンケートは世界中の人々を対象に行われるものです。我々日本の被害者もできるだけ参加したいところです。ぜひ一人でも多くの被害者の皆さんにお送りいただけたらと思います。
なお、ご質問にもありましたが、回答は必ず英語でお願いいたします。
以下、調査への参加方法です。まずは、下記アドレスにメールを送信します。
globaltisurvey@gmail.com
そのメールに、件名にSurvey Requestと書き込み、氏名や電話番号、住所、国籍などの情報を書き込みます。下記は送信例です。下記の項目は必須です。
件名：Survey Request
Hello. I am TI in Japan. Please let me participate in your survey. (こんにちは。私は日本のTIです。ぜひあなた方の調査に参加させてください。)
First name - 名前を記入 -
Last name - 姓を記入 -
Phone number - 電話番号を記入 -
City - お住まいの市を記入 -
State or Province - お住まいの県を記入 -
Zip or Post code - 郵便番号を記入 -
Country - 国籍を記入 -
Address - 住所すべてを記入 - ※必須 ⇒ こちらで住所を翻訳してください。
Thank you.(よろしくお願いいたします。)
以上、英語（ローマ字）でご記入し、送信してください。
すると、比較的すぐに返信が届き、そこにSurvey IDが記載されています。このSurvey IDを次のアドレスの空欄に書き込み、submitを押します。
https://globaltisurvey.com/surveySymptoms.php
すると、かなりの分量のアンケートが表示されます。
以下、アンケートの和訳です。
（作業を中断する場合 save work タブを押して、そのままブラウザを閉じてください。次回再開するときには Survey ID をまた入力して再開してください。）
Symptoms Survey 被害兆候の調査
Please answer as many questions as you feel comfortable answering.
Please click "Submit Completed Survey" once survey is complete.
できるだけ多くの質問に対して、お答えになりたいようにお答えください。アンケートが完了したら、「完了してアンケートを送信」を一度だけクリックしてください。
Demographics 人口統計
Age 年齢
Gender 性別
Highest level of education completed 修了した最高学歴
- 選択肢 -
No schooling complete 学校教育未修了
Kindergarten to 8th grade 幼稚園～小学校
Some high school 高校中退
High shcool diproma 高等学校
Some college credit 大学などでいくつかの単位を取得
Trade/technical/vocational training 貿易/技術/職業訓練校
Associate degree 准学士（短大卒）
Bachelors degree 学士（四年制大学年卒）
Masters degree 修士（大学院修士課程卒）
Professional degree (JD MD) 専門職学位（専門職大学院卒）
Doctors degree (PhD) 博士（大学院博士課程卒）
Marital status 配偶者の有無
- 選択肢 -
Single, never married 独身、未婚
Married or domestic partnership 結婚、事実婚関係
Divorced 離婚関係
Widowed 死別
Separated 別居
Are you an identical twin? 一卵性双生児ですか？
Are you a fraternal twin? 二卵性双生児ですか？
Residence type 住居タイプ
- 選択肢 -
Apartment 賃貸マンション
Condminium 分譲マンション
House 一軒家
Homeless 居宅なし
Urban or rural location 都市または地方
- 選択肢 -
Urban area (50,000 or more) 都市部（50,000人以上）
Suburb (Surrounding arban area) 都市部周辺
Midiam size town (10,000 - 50,000) 中型都市（10,000人～50,000人）
Small town (1,000 - 10,000) 小型都市（1,000人～10,000人）
Rural area (less than 1,000) 農村部（1,000人未満）
What country do you currently live-in? 現在住んでいる国はどこですか？
What state or province do you currently live in? どの州（日本の場合都道府県）に住んでいますか？
What city do you currently live in? どの市に住んでいますか？
What is your zip/postal code? (please try to specify 9-digits for U.S. addresses)
郵便番号は？ アメリカの住所の場合9桁でお答えください。
Are you a citizen of the United States (U.S.)?
あなたはアメリカ市民ですか？
If you are not a U.S. citizen what country are you a citizen of?
あなたはアメリカ市民でなければ、どの国の市民ですか？
Have you lived overseas (in a country different from your country of citizenship)?
海外居住経験はありますか？あなたの国籍とは異なる国に住んでいますか？
Professional or Employment Status 職業または雇用状態
- 選択肢 -
Employed 雇用者
Self-employed 自営業
Umemployed 失業中
Student 学生
Militaly 兵役中
Retired 退職引退者
State your primary occupation even if currently unemployed
現在失業している場合、主要な職業について述べてください
If you are not working at your primary occupation state your current occupation
あなたの主要な職業で働いていない場合、現在のあなたの職業について述べてください
Have you served in the armed forces?
軍隊に所属していた経験はありますか？
If you served in the armed forces which branch did you serve with?
あなたに軍隊所属経験があるなら、どの部署ですか？
- 選択肢 -
Army 陸軍
Marine Corps 海兵隊
Navy 海軍
Air Fource 空軍
Coast Guard 沿岸警備隊
If you served in the armed forces, what countries other than the United States did you serve in?
Please separate each country with a semicolon (;)
あなたに軍隊所属経験があるなら、どの国に奉仕していましたか？
国を;で区切って答えてください。
Have you worked for a government entity other than the armed forces?
あなたは軍隊以外の政府機関に勤めていましたか？
If you worked for a government entity other than the armed forces which government entity / entities did you work for?
Please separate each entity with a semicolon (;)
あなたが軍隊以外の政府機関に勤めていたとしたら、どの機関に勤めていましたか？
機関を;で区切って答えてください。
If you worked for a government entity other than the armed forces what countries other than the U.S. did you serve in?
Please separate each country with a semicolon (;)
あなたが軍隊以外の政府機関に勤めていたら、アメリカ合衆国以外のどの国に勤めていましたか？
国を;で区切って答えてください。
Did you work for a government contractor?
政府の請負業者に勤めていましたか？
Did anyone at any of your jobs have a government security clearance?
あなたの仕事の誰かが政府の機密取扱許可を有していましたか？
Have you served time in prison (even if innocent)?
（無実であっても）刑務所で過ごしたことはありますか？
Environment お住まいの環境
Do you have a smart meter that measures electricity usage?
電力使用量を測定するスマートメーターはありますか？
Do you have a smart meter that measures water usage?
水の使用量を測定するスマートメーターはありますか？
Do you have a smart meter that measures gas usage?
ガス使用量を測定するスマートメーターはありますか？
Do you live within 1000 feet (305 meters) of a power line?
電線に対して1000フィート（305メートル）以内に住んでいますか？
Is your power line underground?
あなたの電線は地下にありますか？
Do you live within 1 mile of a power tower?
あなたの住んでいる場所は発電タワーから1マイル以内に住んでいますか？
How close to a power substation(s) do you live?
あなたの住んでいる場所は変電所にどれくらい近づいていますか？
- 選択肢 -
within 1 mile (1.6km) 1.6km以内
within 5 miles (8km) 8km以内
within 10 miles (16km) 16km以内
more than 10 miles (16km) 16km以上
don't knows 分かりません
How close to a microwave tower(s) do you live?
あなたの住んでいる場所はマイクロ波の塔にどれくらい近づいていますか？
- 選択肢 -
within 1 mile (1.6km) 1.6km以内
within 5 miles (8km) 8km以内
within 10 miles (16km) 16km以内
more than 10 miles (16km) 16km以上
don't knows 分かりません
How close to a cell tower(s) do you live?
あなたの住んでいる場所は携帯電話の基地局にどれくらい近づいていますか？
- 選択肢 -
within 1 mile (1.6km) 1.6km以内
within 5 miles (8km) 8km以内
within 10 miles (16km) 16km以内
more than 10 miles (16km) 16km以上
don't knows 分かりません
How many towers do you have within 4 miles (6.4 km) of you?
あなたの住んでいる場所は4マイル（6.4 km）以内に何棟の塔がありますか？
- 選択肢 -
1 1
2 - 5 2～5
6 - 9 6～9
more than 10 10以上
don't know 分かりません
How close to a chemical plant(s) do you live?
あなたの住んでいる場所は化学工場にどれくらい近づいていますか？
- 選択肢 -
within 1 mile (1.6km) 1.6km以内
within 5 miles (8km) 8km以内
within 10 miles (16km) 16km以内
more than 10 miles (16km) 16km以上
don't knows 分かりません
Mental Health 精神保健
If you experienced a forced hospitalization what year were you hospitalized?
強制入院を経験した場合、何年入院しましたか？
Are you being treated by a psychiatrist or psychologist?
精神科医やセラピストの治療を受けていますか？
Medical 医療
Please be as specific as possible, including details such as dates and institutions:
日付や施設などの詳細を含め、できるだけ具体的にご記入ください：
Are you being treated by a medical doctor (family doctor, internist or general practitioner)?
医師（家庭医、内科医、一般開業医）の治療を受けていますか？
Please describe any issues with the medical system, medical staff or medical records
医療制度、医療スタッフまたは医療記録に問題があれば記述してください
Symptoms - Medically Diagnosed 医療的に診断された症状
Please check each medical condition, disease or syndrome you were medically diagnosed with:
医学的に診断された各病状、疾患または症候群にチェックを入れてください：
Allergies Arthritis Asthma
アレルギー 関節炎 喘息
Cancer Chronic Pain Crohn's Disease
がん 慢性疼痛 クローン病
Dental Disease Diabetes EMF Sensitivity
歯科疾患 糖尿病 電磁波過敏症
Eye Disease Fibromyalgia Gynecological Disease
眼疾患 線維痛症 婦人科疾患
High Blood Pressure Heart Attack High Cholesterol >= LDL
高血圧 心臓発作 高コレステロール
High Triglycerides Hypothyroidism Hyperthyroidism
糖尿病 甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進症
Gallblader Disease Gastrointestinal Issue Irritable Bowel Syndrome
胆嚢疾患 胃腸の疾患 過敏性腸症候群
Liver Disease Lyme Disease Malabsorption
肝疾患 マダニスピロヘータによる感染症 腸の吸収不良
Migraines Neuralgia Pancreatitis
片頭痛 神経痛 膵炎
Pulmonary Disease Renal/Kidney Disease Shingles
肺疾患 腎臓/腎臓病 帯状疱疹
Skin Condition Sleep Disorder Stroke
皮膚症状 睡眠障害 脳卒中
Ulcer Urinary Issue
潰瘍 尿疾患
Please provide as much detail as possible, including dates, frequency (how often), duration and discomfort level where applicable:
可能であれば、日付、頻度、期間、不快感の度合いなど、できるだけ詳細をご記入ください：
Please list any other medically diagnosed conditions or events not listed above
上記以外の医学的に診断された状態、疾患
Please describe any medical surgeries, procedures and stays in the hospital
病院内での医療処置、処置および滞在時の状況について
Please describe any dental surgeries, procedures, and whether conscious
歯科手術、手術、意識があったかなかったかを記入してください
Please use this space to provide additional information about diagnosed medical conditions or events
この空白には、診断された病状または事象に関する追加情報を記述してください
Symptoms - Undiagnosed 医療的に未診断の兆候
Please check each undiagnosed medical event or symptom you have experienced for an extended period of time:
長期間経験した医療的に未診断の状態や兆候についてチェックを入れてください
Back pain Blood in urine Burning/pain on urination
背中の痛み 尿中の血液 排尿時の痛み/灼熱感
Change in bowels Change in emotions Change in hair or nails
腸の違和感 感情の変化 髪や爪の変化
Chest pain Chronic Pain Chronic sinus problems
胸の痛み 慢性の痛み 慢性の不整脈
Difficulty breathing Difficulty swallowing Difficulty walking
呼吸困難 嚥下困難 歩行困難
Ear aches Excessive dry skin Excessive thirst
耳の痛み 過度の乾燥肌 過度の渇き
Frequent diarrhea Frequent headaches Frequent skin lesions
頻繁な下痢 頻繁な頭痛 頻繁な皮膚病変
Frequent urination Hearing loss Heat or cold intolerance
頻繁な排尿 聴力損失 熱または冷却に対する過敏症
Joint pain/stiffness Light-headed or dizziness Lumps or swollen glands
関節痛/硬直 軽い頭痛やめまい 塊状または腫脹した腺
Memory loss Nausea or vomiting Neck pain/stiffness
記憶喪失 吐き気または嘔吐 頚部の痛み/硬直
Nose bleeds Numbness or tingling Palpitations/fluttering
鼻血 出血またはうずき 鼓動のふるえ
Paralysis Rashes or itching Rectal bleeding
麻痺 発疹やかゆみ 直腸出血
Ringing in ears Shortness of breath Significant vision change
耳鳴り 息切れ 有意な視力変化
Significant weight change Sleep related issues Sore throat or hoarseness
有意な体重変化 睡眠に関する異常 喉の痛みまたはしゃがれた声
Stomach pain Swelling in feet or hands Tinnitus
胃の痛み 足または手の腫れ 耳鳴り
Tremors Unusual fatigue/weakness Varicose veins
振戦 異常な疲労/衰弱 静脈瘤
Please provide as much detail as possible, including dates, frequency (how often), duration and discomfort level where applicable:
可能であれば、日付、頻度、期間、不快感の度合いなど、できるだけ詳細をご記入ください：
Please list any other undiagnosed symptoms
診断されていない上記以外の兆候を記入してください
Please describe any undiagnosed symptoms you feel are important
重要であると感じる医療的に未診断の兆候を説明してください
Please describe your general health
あなたの一般的な健康状態を記述してください
Please describe any significant physical challenges
重大な身体的変化を記述してください
Please describe any significant psychological or cognitive challenges
重大な心理的問題または認知機能に関する問題を記述してください
Implants 体内に対する埋め込み
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Did you knowingly consent to having a device or object implanted as part of a surgical procedure?
外科手術の一環としてデバイスや異物を移植することに故意に同意しましたか？
Please describe any consensually implanted device(s) or object(s) and whether temporary or permanent
同意して移植したデバイスや異物、およびそれが一時的なものか永続的なものか記入してください
Did you receive a certified scan for implanted device(s) or object(s) or frequencies or were you thermally imaged?
移植されたデバイスや異物、電磁パルス、熱源について、スキャンによってそれがあると確定を受けましたか？
Please describe any certified scans or thermal imaging
確定を受けたスキャンやサーモグラフィについて記述してください
If you have been scanned or thermally imaged please provide information such as who scanned you, what certification standard was used and provide a link to their website or credentials if possible
スキャンやサーモグラフィによって確定を受けた場合、誰がスキャンしたか、確定の認定基準、ウェブサイトや資格情報へのリンクを可能であれば記述してください
Have you had any implants or sensors removed?
インプラントされたデバイスやセンサーを除去しましたか？
Please describe any removed implants or sensors
除去したインプラントデバイスやセンサーについて記述してください
Observations - Home 家の状態
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any unusual occurrences in, around or above your home and property
あなたの家や不動産所有物の内部、周囲、または上部の異常な出来事を記述してください
Observations - Vehicle 車両・乗り物の状態
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any unusual occurrences to your vehicle
あなたの所有している車両・乗り物についての異常を記述してください
Pets ペットについて
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any unusual issues involving your pets
あなたの所有しているペットが巻き込まれた異常について記述してください
Activism 政治活動
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any whistle blowing or activism you engaged in such as participation in a protest or rally or letter writing
抗議や集会への参加やレタリング活動など、あなたが従事している内部告発活動や政治活動を記述してください
Legal 法律上の行動
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any harassment or discrimination claim you filed
あなたが提出したハラスメントや差別の法的申し立てを記述してください
Please describe any lawsuits you filed or participated in
あなたが提出した、または参加した訴訟について記述してください
Law Enforcement 法執行機関に関して
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any reports you filed with law enforcement
法執行機関（警察・検察など）に提出した報告書について記述してください
Were you the subject of a police investigation or complaint?
あなたは警察の捜査や告訴の対象ですか？
Please describe any incidents with law enforcement or first responders such as Firemen or EMTs
法的執行機関（警察・検察など）や、消防員や緊急救命士のような初動の対応者に対する出来事を記述してください
Discrimination 差別について
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Have you been discrimated against?
あなたは差別されたことがありますか？
If you have been discriminated against please describe how
差別されたことがあるなら、どのように差別されたかを記述してください
Miscellaneous その他様々
Please provide as much detail as possible, including dates, frequency (how often), duration and discomfort level where applicable
該当する場合は、日付、頻度、期間、不快感の度合いなど、可能な限り詳細を記入してください
Please describe yourself
あなた自身について記述してください
Please add any additional information you feel is important
重要であると感じる追加情報を記述してください
Death 死亡した場合
Will you allow us to associate your survey responses with your name in the event of your death?
あなたが死亡した際に、あなたの名前で調査回答を我々が集計することを賛同しますか？
Documentation 証拠書類の提出
If you would like to submit documentation (written, photographic or other) please send to:
via email: - 非掲載 直接ログインしてご確認ください -
via mail: - 非掲載 直接ログインしてご確認ください -
書類（書面、写真、その他）を提出したい場合は、下記にお送りください。
電子メール：- 非掲載 直接ログインしてご確認ください -
郵送：- 非掲載 直接ログインしてご確認ください -
Please add your survey number to each page and photo. Please add event time and location to each photo.
各ページと写真に調査番号を追加してください。 起きた出来事の時間と場所を各写真に追加してください。
Please confirm where and by what method we should send an acknowledgment (email, text message, phone call or mail). If you are more comfortable doing so, please send your mail via certified mail.
どのような方法で送信確認をするか（電子メール、テキストメッセージ、電話またはメール）を我々に確認してください。そうしたほうがいいとお感じになられるなら、送信元確認メールによって送信してください。
Agreement 同意
Terms and Conditions: By taking this survey you are agreeing to share all information you provide including HIPPA related information. The data from this survey may be shared or made public.
利用規約：このアンケートでは、HIPPA関連（米国の保険情報のプライバシールール）の情報を含め、お客様が提供するすべての情報を共有することに同意します。 この調査のデータは、共有したり公表したりする可能性があります。
以上、すべてがよければ下記の赤枠の Submit Complete Survey をクリックしてください。一旦押したら変更できません。ご注意を。
これでアンケートは終わりです。お疲れさまでした。一人でも多くの日本の被害者の皆様にご提出いただきたいです。よろしくお願いいたします。
-最終更新日： 2017年7月6日 (木) -
上記Youtube動画にありますように、アメリカNSAの元職員のWilliam BinneyさんとJ Kirk Wiebeさんが、全世界に向けて英語による集団ストーカー・テクノロジー犯罪の調査を行うことになりました。「Global TI Survey」です。このうち、「TI」とは「Taragetted Individual」の略であり、「標的にされた個人」という意味のアメリカでの被害者の呼称です。William BinneyさんはCovert Harassment Conference 2014において、講演者を務められており元米NSA職員であることから、世界的にリーダーシップをもって調査されるだけの素地をお持ちです。
アンケートは、被害をElectronic Harassment（テクノロジー犯罪）、Gang Stalking（集団ストーカー）に分けたとき、主にテクノロジー犯罪を主眼にしたものと思われます。調査項目は充実しており、書き方によっては十分我々の困難を描写できるだけの項目内容となっています。医療的に診断/未診断の症状・兆候を答える項目、精神病院に強制的に入院された経歴を問うものや、不当に差別された経験、法的な訴えを起こした経験を問う項目など、充実しています。アンケートは、選択式やYes/Noで答えるものが多く、それ以外は10,000字まで書き込める部分で構成されており、英語があまり書けない日本人でも、それなりに書き込める内容となっています。
ここでは、日本の皆さんに向けて、調査の和訳を行いました。
日本の皆様におかれましては、google翻訳を活用することを推奨いたします。現在では、人工知能により、かなり正確な翻訳ができます。英⇒日の訳においては、コピペするだけでほぼ正確に英語の内容が把握できます。しかし、日⇒英については、まだまだ正確さが足りません。私は、ココナラの和文英訳サービスを推奨いたします。和文200字500円から依頼可能です。論文程度の難解な和文も翻訳してもらえます。このアンケートは世界中の人々を対象に行われるものです。我々日本の被害者もできるだけ参加したいところです。ぜひ一人でも多くの被害者の皆さんにお送りいただけたらと思います。
なお、ご質問にもありましたが、回答は必ず英語でお願いいたします。
以下、調査への参加方法です。まずは、下記アドレスにメールを送信します。
globaltisurvey@gmail.com
そのメールに、件名にSurvey Requestと書き込み、氏名や電話番号、住所、国籍などの情報を書き込みます。下記は送信例です。下記の項目は必須です。
件名：Survey Request
Hello. I am TI in Japan. Please let me participate in your survey. (こんにちは。私は日本のTIです。ぜひあなた方の調査に参加させてください。)
First name - 名前を記入 -
Last name - 姓を記入 -
Phone number - 電話番号を記入 -
City - お住まいの市を記入 -
State or Province - お住まいの県を記入 -
Zip or Post code - 郵便番号を記入 -
Country - 国籍を記入 -
Address - 住所すべてを記入 - ※必須 ⇒ こちらで住所を翻訳してください。
Thank you.(よろしくお願いいたします。)
以上、英語（ローマ字）でご記入し、送信してください。
すると、比較的すぐに返信が届き、そこにSurvey IDが記載されています。このSurvey IDを次のアドレスの空欄に書き込み、submitを押します。
https://globaltisurvey.com/surveySymptoms.php
すると、かなりの分量のアンケートが表示されます。
以下、アンケートの和訳です。
（作業を中断する場合 save work タブを押して、そのままブラウザを閉じてください。次回再開するときには Survey ID をまた入力して再開してください。）
Symptoms Survey 被害兆候の調査
Please answer as many questions as you feel comfortable answering.
Please click "Submit Completed Survey" once survey is complete.
できるだけ多くの質問に対して、お答えになりたいようにお答えください。アンケートが完了したら、「完了してアンケートを送信」を一度だけクリックしてください。
Demographics 人口統計
Age 年齢
Gender 性別
Highest level of education completed 修了した最高学歴
- 選択肢 -
No schooling complete 学校教育未修了
Kindergarten to 8th grade 幼稚園～小学校
Some high school 高校中退
High shcool diproma 高等学校
Some college credit 大学などでいくつかの単位を取得
Trade/technical/vocational training 貿易/技術/職業訓練校
Associate degree 准学士（短大卒）
Bachelors degree 学士（四年制大学年卒）
Masters degree 修士（大学院修士課程卒）
Professional degree (JD MD) 専門職学位（専門職大学院卒）
Doctors degree (PhD) 博士（大学院博士課程卒）
Marital status 配偶者の有無
- 選択肢 -
Single, never married 独身、未婚
Married or domestic partnership 結婚、事実婚関係
Divorced 離婚関係
Widowed 死別
Separated 別居
Are you an identical twin? 一卵性双生児ですか？
Are you a fraternal twin? 二卵性双生児ですか？
Residence type 住居タイプ
- 選択肢 -
Apartment 賃貸マンション
Condminium 分譲マンション
House 一軒家
Homeless 居宅なし
Urban or rural location 都市または地方
- 選択肢 -
Urban area (50,000 or more) 都市部（50,000人以上）
Suburb (Surrounding arban area) 都市部周辺
Midiam size town (10,000 - 50,000) 中型都市（10,000人～50,000人）
Small town (1,000 - 10,000) 小型都市（1,000人～10,000人）
Rural area (less than 1,000) 農村部（1,000人未満）
What country do you currently live-in? 現在住んでいる国はどこですか？
What state or province do you currently live in? どの州（日本の場合都道府県）に住んでいますか？
What city do you currently live in? どの市に住んでいますか？
What is your zip/postal code? (please try to specify 9-digits for U.S. addresses)
郵便番号は？ アメリカの住所の場合9桁でお答えください。
Are you a citizen of the United States (U.S.)?
あなたはアメリカ市民ですか？
If you are not a U.S. citizen what country are you a citizen of?
あなたはアメリカ市民でなければ、どの国の市民ですか？
Have you lived overseas (in a country different from your country of citizenship)?
海外居住経験はありますか？あなたの国籍とは異なる国に住んでいますか？
Professional or Employment Status 職業または雇用状態
- 選択肢 -
Employed 雇用者
Self-employed 自営業
Umemployed 失業中
Student 学生
Militaly 兵役中
Retired 退職引退者
State your primary occupation even if currently unemployed
現在失業している場合、主要な職業について述べてください
If you are not working at your primary occupation state your current occupation
あなたの主要な職業で働いていない場合、現在のあなたの職業について述べてください
Have you served in the armed forces?
軍隊に所属していた経験はありますか？
If you served in the armed forces which branch did you serve with?
あなたに軍隊所属経験があるなら、どの部署ですか？
- 選択肢 -
Army 陸軍
Marine Corps 海兵隊
Navy 海軍
Air Fource 空軍
Coast Guard 沿岸警備隊
If you served in the armed forces, what countries other than the United States did you serve in?
Please separate each country with a semicolon (;)
あなたに軍隊所属経験があるなら、どの国に奉仕していましたか？
国を;で区切って答えてください。
Have you worked for a government entity other than the armed forces?
あなたは軍隊以外の政府機関に勤めていましたか？
If you worked for a government entity other than the armed forces which government entity / entities did you work for?
Please separate each entity with a semicolon (;)
あなたが軍隊以外の政府機関に勤めていたとしたら、どの機関に勤めていましたか？
機関を;で区切って答えてください。
If you worked for a government entity other than the armed forces what countries other than the U.S. did you serve in?
Please separate each country with a semicolon (;)
あなたが軍隊以外の政府機関に勤めていたら、アメリカ合衆国以外のどの国に勤めていましたか？
国を;で区切って答えてください。
Did you work for a government contractor?
政府の請負業者に勤めていましたか？
Did anyone at any of your jobs have a government security clearance?
あなたの仕事の誰かが政府の機密取扱許可を有していましたか？
Have you served time in prison (even if innocent)?
（無実であっても）刑務所で過ごしたことはありますか？
Environment お住まいの環境
Do you have a smart meter that measures electricity usage?
電力使用量を測定するスマートメーターはありますか？
Do you have a smart meter that measures water usage?
水の使用量を測定するスマートメーターはありますか？
Do you have a smart meter that measures gas usage?
ガス使用量を測定するスマートメーターはありますか？
Do you live within 1000 feet (305 meters) of a power line?
電線に対して1000フィート（305メートル）以内に住んでいますか？
Is your power line underground?
あなたの電線は地下にありますか？
Do you live within 1 mile of a power tower?
あなたの住んでいる場所は発電タワーから1マイル以内に住んでいますか？
How close to a power substation(s) do you live?
あなたの住んでいる場所は変電所にどれくらい近づいていますか？
- 選択肢 -
within 1 mile (1.6km) 1.6km以内
within 5 miles (8km) 8km以内
within 10 miles (16km) 16km以内
more than 10 miles (16km) 16km以上
don't knows 分かりません
How close to a microwave tower(s) do you live?
あなたの住んでいる場所はマイクロ波の塔にどれくらい近づいていますか？
- 選択肢 -
within 1 mile (1.6km) 1.6km以内
within 5 miles (8km) 8km以内
within 10 miles (16km) 16km以内
more than 10 miles (16km) 16km以上
don't knows 分かりません
How close to a cell tower(s) do you live?
あなたの住んでいる場所は携帯電話の基地局にどれくらい近づいていますか？
- 選択肢 -
within 1 mile (1.6km) 1.6km以内
within 5 miles (8km) 8km以内
within 10 miles (16km) 16km以内
more than 10 miles (16km) 16km以上
don't knows 分かりません
How many towers do you have within 4 miles (6.4 km) of you?
あなたの住んでいる場所は4マイル（6.4 km）以内に何棟の塔がありますか？
- 選択肢 -
1 1
2 - 5 2～5
6 - 9 6～9
more than 10 10以上
don't know 分かりません
How close to a chemical plant(s) do you live?
あなたの住んでいる場所は化学工場にどれくらい近づいていますか？
- 選択肢 -
within 1 mile (1.6km) 1.6km以内
within 5 miles (8km) 8km以内
within 10 miles (16km) 16km以内
more than 10 miles (16km) 16km以上
don't knows 分かりません
Mental Health 精神保健
If you experienced a forced hospitalization what year were you hospitalized?
強制入院を経験した場合、何年入院しましたか？
Are you being treated by a psychiatrist or psychologist?
精神科医やセラピストの治療を受けていますか？
Medical 医療
Please be as specific as possible, including details such as dates and institutions:
日付や施設などの詳細を含め、できるだけ具体的にご記入ください：
Are you being treated by a medical doctor (family doctor, internist or general practitioner)?
医師（家庭医、内科医、一般開業医）の治療を受けていますか？
Please describe any issues with the medical system, medical staff or medical records
医療制度、医療スタッフまたは医療記録に問題があれば記述してください
Symptoms - Medically Diagnosed 医療的に診断された症状
Please check each medical condition, disease or syndrome you were medically diagnosed with:
医学的に診断された各病状、疾患または症候群にチェックを入れてください：
Allergies Arthritis Asthma
アレルギー 関節炎 喘息
Cancer Chronic Pain Crohn's Disease
がん 慢性疼痛 クローン病
Dental Disease Diabetes EMF Sensitivity
歯科疾患 糖尿病 電磁波過敏症
Eye Disease Fibromyalgia Gynecological Disease
眼疾患 線維痛症 婦人科疾患
High Blood Pressure Heart Attack High Cholesterol >= LDL
高血圧 心臓発作 高コレステロール
High Triglycerides Hypothyroidism Hyperthyroidism
糖尿病 甲状腺機能低下症 甲状腺機能亢進症
Gallblader Disease Gastrointestinal Issue Irritable Bowel Syndrome
胆嚢疾患 胃腸の疾患 過敏性腸症候群
Liver Disease Lyme Disease Malabsorption
肝疾患 マダニスピロヘータによる感染症 腸の吸収不良
Migraines Neuralgia Pancreatitis
片頭痛 神経痛 膵炎
Pulmonary Disease Renal/Kidney Disease Shingles
肺疾患 腎臓/腎臓病 帯状疱疹
Skin Condition Sleep Disorder Stroke
皮膚症状 睡眠障害 脳卒中
Ulcer Urinary Issue
潰瘍 尿疾患
Please provide as much detail as possible, including dates, frequency (how often), duration and discomfort level where applicable:
可能であれば、日付、頻度、期間、不快感の度合いなど、できるだけ詳細をご記入ください：
Please list any other medically diagnosed conditions or events not listed above
上記以外の医学的に診断された状態、疾患
Please describe any medical surgeries, procedures and stays in the hospital
病院内での医療処置、処置および滞在時の状況について
Please describe any dental surgeries, procedures, and whether conscious
歯科手術、手術、意識があったかなかったかを記入してください
Please use this space to provide additional information about diagnosed medical conditions or events
この空白には、診断された病状または事象に関する追加情報を記述してください
Symptoms - Undiagnosed 医療的に未診断の兆候
Please check each undiagnosed medical event or symptom you have experienced for an extended period of time:
長期間経験した医療的に未診断の状態や兆候についてチェックを入れてください
Back pain Blood in urine Burning/pain on urination
背中の痛み 尿中の血液 排尿時の痛み/灼熱感
Change in bowels Change in emotions Change in hair or nails
腸の違和感 感情の変化 髪や爪の変化
Chest pain Chronic Pain Chronic sinus problems
胸の痛み 慢性の痛み 慢性の不整脈
Difficulty breathing Difficulty swallowing Difficulty walking
呼吸困難 嚥下困難 歩行困難
Ear aches Excessive dry skin Excessive thirst
耳の痛み 過度の乾燥肌 過度の渇き
Frequent diarrhea Frequent headaches Frequent skin lesions
頻繁な下痢 頻繁な頭痛 頻繁な皮膚病変
Frequent urination Hearing loss Heat or cold intolerance
頻繁な排尿 聴力損失 熱または冷却に対する過敏症
Joint pain/stiffness Light-headed or dizziness Lumps or swollen glands
関節痛/硬直 軽い頭痛やめまい 塊状または腫脹した腺
Memory loss Nausea or vomiting Neck pain/stiffness
記憶喪失 吐き気または嘔吐 頚部の痛み/硬直
Nose bleeds Numbness or tingling Palpitations/fluttering
鼻血 出血またはうずき 鼓動のふるえ
Paralysis Rashes or itching Rectal bleeding
麻痺 発疹やかゆみ 直腸出血
Ringing in ears Shortness of breath Significant vision change
耳鳴り 息切れ 有意な視力変化
Significant weight change Sleep related issues Sore throat or hoarseness
有意な体重変化 睡眠に関する異常 喉の痛みまたはしゃがれた声
Stomach pain Swelling in feet or hands Tinnitus
胃の痛み 足または手の腫れ 耳鳴り
Tremors Unusual fatigue/weakness Varicose veins
振戦 異常な疲労/衰弱 静脈瘤
Please provide as much detail as possible, including dates, frequency (how often), duration and discomfort level where applicable:
可能であれば、日付、頻度、期間、不快感の度合いなど、できるだけ詳細をご記入ください：
Please list any other undiagnosed symptoms
診断されていない上記以外の兆候を記入してください
Please describe any undiagnosed symptoms you feel are important
重要であると感じる医療的に未診断の兆候を説明してください
Please describe your general health
あなたの一般的な健康状態を記述してください
Please describe any significant physical challenges
重大な身体的変化を記述してください
Please describe any significant psychological or cognitive challenges
重大な心理的問題または認知機能に関する問題を記述してください
Implants 体内に対する埋め込み
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Did you knowingly consent to having a device or object implanted as part of a surgical procedure?
外科手術の一環としてデバイスや異物を移植することに故意に同意しましたか？
Please describe any consensually implanted device(s) or object(s) and whether temporary or permanent
同意して移植したデバイスや異物、およびそれが一時的なものか永続的なものか記入してください
Did you receive a certified scan for implanted device(s) or object(s) or frequencies or were you thermally imaged?
移植されたデバイスや異物、電磁パルス、熱源について、スキャンによってそれがあると確定を受けましたか？
Please describe any certified scans or thermal imaging
確定を受けたスキャンやサーモグラフィについて記述してください
If you have been scanned or thermally imaged please provide information such as who scanned you, what certification standard was used and provide a link to their website or credentials if possible
スキャンやサーモグラフィによって確定を受けた場合、誰がスキャンしたか、確定の認定基準、ウェブサイトや資格情報へのリンクを可能であれば記述してください
Have you had any implants or sensors removed?
インプラントされたデバイスやセンサーを除去しましたか？
Please describe any removed implants or sensors
除去したインプラントデバイスやセンサーについて記述してください
Observations - Home 家の状態
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any unusual occurrences in, around or above your home and property
あなたの家や不動産所有物の内部、周囲、または上部の異常な出来事を記述してください
Observations - Vehicle 車両・乗り物の状態
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any unusual occurrences to your vehicle
あなたの所有している車両・乗り物についての異常を記述してください
Pets ペットについて
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any unusual issues involving your pets
あなたの所有しているペットが巻き込まれた異常について記述してください
Activism 政治活動
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any whistle blowing or activism you engaged in such as participation in a protest or rally or letter writing
抗議や集会への参加やレタリング活動など、あなたが従事している内部告発活動や政治活動を記述してください
Legal 法律上の行動
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any harassment or discrimination claim you filed
あなたが提出したハラスメントや差別の法的申し立てを記述してください
Please describe any lawsuits you filed or participated in
あなたが提出した、または参加した訴訟について記述してください
Law Enforcement 法執行機関に関して
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Please describe any reports you filed with law enforcement
法執行機関（警察・検察など）に提出した報告書について記述してください
Were you the subject of a police investigation or complaint?
あなたは警察の捜査や告訴の対象ですか？
Please describe any incidents with law enforcement or first responders such as Firemen or EMTs
法的執行機関（警察・検察など）や、消防員や緊急救命士のような初動の対応者に対する出来事を記述してください
Discrimination 差別について
Please be as specific as possible, including dates and a detailed description:
できるだけ具体的に、日付や詳細な説明をお書きください。
Have you been discrimated against?
あなたは差別されたことがありますか？
If you have been discriminated against please describe how
差別されたことがあるなら、どのように差別されたかを記述してください
Miscellaneous その他様々
Please provide as much detail as possible, including dates, frequency (how often), duration and discomfort level where applicable
該当する場合は、日付、頻度、期間、不快感の度合いなど、可能な限り詳細を記入してください
Please describe yourself
あなた自身について記述してください
Please add any additional information you feel is important
重要であると感じる追加情報を記述してください
Death 死亡した場合
Will you allow us to associate your survey responses with your name in the event of your death?
あなたが死亡した際に、あなたの名前で調査回答を我々が集計することを賛同しますか？
Documentation 証拠書類の提出
If you would like to submit documentation (written, photographic or other) please send to:
via email: - 非掲載 直接ログインしてご確認ください -
via mail: - 非掲載 直接ログインしてご確認ください -
書類（書面、写真、その他）を提出したい場合は、下記にお送りください。
電子メール：- 非掲載 直接ログインしてご確認ください -
郵送：- 非掲載 直接ログインしてご確認ください -
Please add your survey number to each page and photo. Please add event time and location to each photo.
各ページと写真に調査番号を追加してください。 起きた出来事の時間と場所を各写真に追加してください。
Please confirm where and by what method we should send an acknowledgment (email, text message, phone call or mail). If you are more comfortable doing so, please send your mail via certified mail.
どのような方法で送信確認をするか（電子メール、テキストメッセージ、電話またはメール）を我々に確認してください。そうしたほうがいいとお感じになられるなら、送信元確認メールによって送信してください。
Agreement 同意
Terms and Conditions: By taking this survey you are agreeing to share all information you provide including HIPPA related information. The data from this survey may be shared or made public.
利用規約：このアンケートでは、HIPPA関連（米国の保険情報のプライバシールール）の情報を含め、お客様が提供するすべての情報を共有することに同意します。 この調査のデータは、共有したり公表したりする可能性があります。
以上、すべてがよければ下記の赤枠の Submit Complete Survey をクリックしてください。一旦押したら変更できません。ご注意を。
これでアンケートは終わりです。お疲れさまでした。一人でも多くの日本の被害者の皆様にご提出いただきたいです。よろしくお願いいたします。
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